就業規則を労働基準監督署に、郵送または直接持ち込みにて届け出る場合に必須の書式となります。
※電子申請にて届け出る場合には、この書式は不要です。

1枚目…記入例
2枚目…実際の記入書式

となっていて、とても使いやすい形式です。

なお、実際に届出を行う場合には、就業規則、この届出書、意見書（別書式）の3点が各2部必要となります。